(Îáîðîòíàÿ ñòîðîíà îòðûâíîãî òàëîíà)
Äåéñòâèòåëåí ïðè çàïîëíåíèè
Заполняет ремонтное предприятие
Ãàðàíòèéíûé íîìåð ðåñèâåðà
____________________________________
Ïðè÷èíà ðåìîíòà. Íàèìåíîâàíèå è íîìåð ïî ñõåìå
çàìåíåííîé äåòàëè èëè óçëà
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Äàòà ðåìîíòà ___________________________________________
÷èñëî, ìåñÿö (ïðîïèñüþ), ãîä
Ô.È.Î. è ïîäïèñü ëèöà,
âûïîëíèâøåãî ðåìîíò ___________________________________
_________________________________________________________
Ïîäïèñü âëàäåëüöà ðåñèâåðà, ïîäòâåðæäàþùàÿ ðåìîíò
_________________________________________________________
Øòàìï ðåìîíòíîãî ïðåäïðèÿòèÿ