![background image](/i/zid/138856/zid-mks-1/h/zid-mks-1-012.png)
Владелец и его адрес:
(личная подпись)
Выполнены работы по устранению неисправностей:
Представитель предприятия Владелец
(дата) (личная подпись) (личная подпись)
У Т В Е Р Ж Д А Ю
Руководитель предприятия
(наименование ремонтного предприятия)
Штамп предприятия " " 20 г.
(личная подпись)
Примечание.